El
hospital de día psiquiátrico como dispositivo terapéutico.
Revisión bibliográfica..
(Revisión
de Ricardo Guinea. Se autoriza su reproducción citando procedencia y autor).
Antecedentes.
Aparecidos a principios del siglo XX, durante la
2ª mitad del siglo, coincidiendo con la aparición del modelo
comunitario planteado por la OMS, las comunidades terapéuticas desarrolladas
por Maxwell Jones en U.K., la psiquiatría de sector en Francia y todo el
conjunto de reformas, se extiende el uso de los Hospitales de Día.
El Informe psiquiátrico OMS 1972 recoge, de forma
significativa, lo siguiente:
“Los
participantes en el simposium han estimado que, gracias al desarrollo de los
Hospitales de Día y de los
Servicios psiquiátricos de los Hospitales Generales, por primera vez en la
historia de la psiquiatría la prevención de la enfermedad mental y la
promoción de la salud mental se han transformado en objetivos realizables”.
Su desarrollo ha sido muy rápido. Solo en
EEUU se ha pasado de 114 hospitales en 1964 a 1290 en 1973, y hoy día su número
se aproxima a 6000. Su
crecimiento puede deberse, además de por sus aportaciones específicas, a que
disminuye la sobre carga a las unidades de Hospitalización Breve.
Diferentes estudios realizados señalan que podrían ser asumidos en
tratamiento por los Hospitales de Día entre un 30 y un 40% de los pacientes
que ingresan por urgencias en las Unidades de Hospitalización Breve (Creed y
Kluiter, 1995)
DiBella et al. (1982) definen así el tratamiento psiquiátrico en hospitalización parcial:
“Hospitalización parcial es un tratamiento psiquiátrico de ocho o más horas a al semana, para un grupo de seis o más pacientes ambulatorios, proporcionado por un equipo de dos o más profesionales y que consiste en terapias interconectadas en un contexto de comunidad terapéutica. Típicamente, un hospital de día acoge a los pacientes entre 20 y 35 horas a la semana, atiende entre 20 y 25 pacientes, con un equipo de entre cinco y siete personas”.
“Los programas estimulan la participación regular del paciente en el programa, que se desarrolla como mínimo dos veces por semana, y como mínimo tres horas por día –aunque menos de 24-, y se prolongan por al menos tres semanas (aunque su efectividad es constatable a partir de los 90 días)”.
(Handboock of partial hospitalization, DiBella et al. Brunner/Mazzel Publ. New York 1982).
Según el criterio actual de la American Psychiatric Association (2002):
“La hospitalización parcial puede ser usada como una alternativa inmediata al tratamiento hospitalario para pacientes psicóticos agudos o para continuar la estabilización tras un breve ingreso hospitalario. Como en todos los casos que procuran alternativas a la hospitalización para pacientes agudamente enfermos, el paciente no debe ser evaluado como en riesgo de causar daño a si mismo o a otros, debe ser capaz de cooperar mínimamente en el tratamiento, y debe tener un contacto significativo con un cuidador ajeno al hospital de día comprometido con el tratamiento (una residencia de crisis puede jugar el mismo papel) y debería tener acceso a recursos adecuados de tratamiento comunitario. Estas alternativas, incluyendo la hospitalización parcial, tienen la ventaja de evitar la disrupción de la vida del paciente, el tratamiento se realiza en un ambiente menos restrictivo y reduce el estigma asociado a la hospitalización psiquiátrica”.
(American
Psychiatry Association. “Clinical Resources; Schizofenia: Ch. III: Treatment
principles and alternatives, G Treatment Settings; 1.c.” En
www.psyc.org , enero de 2002.
Estudios
sobre eficacia y coste / efectividad.
Como es usual en tratamientos médicos hospitalarios, los tratamientos en hospital de día son mayoritariamente financiados por agencias estatales, fondos sociales o compañías de seguros, que desean conocer sus indicaciones y rendimiento en términos de eficacia y coste /efectividad.
La
evidencia actualmente disponible indica que:
1.-
Los estudios de coste / efectividad
realizados muestran que el tratamiento en HdD es más eficiente
que los basados en hospitalización completa.
Dick
et al. compararon grupos de
pacientes ingresados por urgencias en hospitalización completa y en
hospitalización de día y encontraron similares resultados clínicos tras un
seguimiento de un año. La principal diferencia encontrada consistió en que
los pacientes tratados en hospital de día mostraban mayor satisfacción con
el tratamiento y que el coste económico del tratamiento basado en hospital de
día fue dos tercios del coste del basado en hospital, a pesar de que el
contacto con el hospital de día se prolongó el doble de tiempo que en
hospitalización.
(Dick
et al.: ”Day and full time psychiatric treatment: a controled comparison”.
British Psychiatry Journal. 147;
246-249. 1985.
2.-
La revisión de la American Psychiatry Association,
recoge estudios controlados que muestran que la hospitalización parcial es al
menos tan efectiva como el tratamiento en unidad de agudos - según algunos
estudios, más efectivo-, en ítem como reducción de tasa de rehospitalización,
reducción de síntomas, y preservación del funcionamiento social. Esos
estudios han sido realizados con grupos heterogéneos de pacientes, incluyendo
un porcentaje amplio de ellos con diagnostico de esquizofrenia.
(American
Psychiatry Association. Schyzofenia: Clinical Resources; III Treatment
principles and alternatives; G; treatment settings; 1.c. En www.psyc.org
, enero de 2002.
3.-
Desde 1992, la American Medical Association
ha incluido la hospitalización parcial psiquiátrica como un ítem
mas de su relación de tarifas sobre una base equiparable a la asistencia
ambulatoria o de hospitalización, venciendo muchos años de renuencia de las
compañías aseguradoras a admitir este tipo de tratamiento como prestación.
(Hassan
y Azim, en Kaplan y Sadock; “Manual de terapia de grupo”,
Panamericana Ed. Madrid 1996.
4.-
Prácticamente todos los grupos de diagnóstico
son tratables en hospitalización parcial: Existe bibliografía clásica donde
se documenta que prácticamente cualquier tipo de paciente obtiene mejoría en
programas apropiadamente indicados de hospitalización parcial, incluyendo
pacientes depresivos (Beigel y Feder 1.970), pacientes crónicos (Dzahagarov
1.937, Kris 1.959 y 1.962), pacientes agudos (Zwerling y Wilder 1.964, Wilder
1.968), esquizofrénicos (Hersen y Luber 1.977), etc.
(Handboock
of partial hospitalization, DiBella et al. Brunner/Mazzel Publ. New
York 1982).
5.-
El Estudio Cochrane 2001
encuentra evidencia de que los programas de hospitalización parcial son
superiores al tratamiento ambulatorio y en centros de día en la mejoría de síntomas
psiquiátricos y en la adherencia al tratamiento.
Marshall
M, Crowther R, Almaraz-Serrano AM, Tyrer P. Day hospital versus out-patient
care for psychiatric disorders (Cochrane Review). In: The
Cochrane Library, 4, 2001. Oxford.
6.-
Entre las recomendaciones actuales de al OMS,
figura la de que
“Los
servicios de salud mental deben prestarse antes en la comunidad que en
instituciones o hospitales psiquiátricos. La atención comunitaria conduce a
mejores resultados terapéuticos y en una mayor calidad de vida para los
individuos afectados por trastornos crónicos. El traspaso de pacientes
de los hospitales psiquiátricos a sistemas de atención comunitaria es
una medida potencialmente costo-eficaz, favorable para los derechos humanos,
contraria a la estigmatizaron de quienes reciben tratamiento y facilitadora
del tratamiento precoz”.
En
“Camino hacia delante: Informe sobre la salud en el mundo 2001: Salud
Mental. Recomendaciones de la OMS”;
en www.who.int/wold-health-day/
2001.
7.-
La actual Ley de Ordenación Sanitaria de la Comunidad (LOSCAM)
de Madrid de 26 de diciembre de 2001, recoge la hospitalización parcial y la
rehabilitación psicosocial como dispositivos y procedimientos de tratamiento
psiquiátrico de referencia, estableciendo en sus directrices referentes a la
atención en salud mental que se desde el sistema publico de salud se que
deberán proveer:
“Articulo
16.
b)
La atención integrada a la salud mental, potenciando los recursos
asistenciales en el ámbito ambulatorio, los sistemas de hospitalización
parcial, la atención domiciliaria, la rehabilitación psico-social en
coordinación con los servicios sociales y realizándose las hospitalizaciones
psiquiátricas, cuando se requiera, en unidades psiquiátricas
hospitalarias”.
(Aunque,
como es lógico, estas directrices obligan tan solo en su ámbito propio de
actuación, es interesante destacar que un sistema como el público, tan
necesitado de asegurar prescripciones eficientes,
incluya entre sus opciones la hospitalización parcial).
Revisión
de Ricardo Guinea. Septiembre
2002.
Correspondencia
guineateam@inicia.es